はじめに
　私はずっと前から医療の安全と効率を向上させる５S活動が重要である、と考えていました。この考えを広げるために、いろいろなことを試みたのですが途中で考えがまとまらず、あるいは集中力がなくなり放棄することを繰り返してきました。しかし、最近になってようやく私の考えがまとまり、確信を持つようになりました。「医療の安全性と作業効率の向上のための、みんなで取り組む科学的P4S活動の勧め」こそが重要である、と考えるようになりました。そこで、なぜ、この結論に至ったのかを、私の経験をベースに説明します。その理由にはいくつかあるのですが、順番に説明します。

１．NDPに参加
　私が医療との関係が初めてできたのは、1999年1月11日に横浜市立大学医学部付属病院で患者取り違え手術事故が起こり、その後、「心理学から医療安全を考える研究会」に参加したことでした。その研究会で事故調査報告書を読み、また、研究会のメンバーから情報を得て、医療では安全対策が個人の問題として扱われていることに驚きました。
　その翌年のある時、私は所長に呼ばれ[1]、ある研究会に参加するようにと指示を受けました。「病院医療の品質保証システムづくりにむけて」というワークショップで、医療の質と安全を改善するための研究会でした。NECの研修センターで、病院や大学を中心とした医療関係者と企業の品質管理の専門家が集まり、医療をどのようにすれば品質管理の枠組みで、医療の質と安全を向上させることができるか、というのが研究会の目的でした。この研究会は2000年に文科省厚生科学研究「医療の総合的質管理に関する実証的研究」となり、2001年にNDP [2]（医療のTQM実証プロジェクト）がスタートしました。私は産業界をベースにした安全に関するアドバイザーとして参加しました。この研究会で、これまで医療者と直接話をする機会のなかった私は、ここで話題になった医療事故や現実の医療の問題や実態を知って大変驚きました。

２．京都大学医学部付属病院での講演
　2003年、私は京都大学附属病院で医療安全の講演を行いました。講演が終わった後、2000年3月にこの病院で起こった医療事故の当事者に出会ったのです。当時、私はこの事故そのものを知りませんでした。この看護師さん一人だけが刑事訴追を受けていました。その後、当該病棟の看護師長をはじめ関係者と情報交換をするようになり、次第に事故の実態が分かってきました。そして、私は、この事故がなぜ起こったのか、について意見書を裁判所に提出しました。しかし、判決は有罪でした。当然納得がいきませんので控訴しましたが高等裁判所で棄却されました。事故では亡くなった患者さんやその家族は大変悲しい出来事となってしまったことは当然です。しかしこの事故で苦しんだのは事故に関係した病院の関係者も同じでした。医療事故は二人の人が犠牲になるのです。何としても防ぎたいと思いました。
　結論から言えば、この事故は防げたのです。当時、産業界ではマンネリ化しているくらい枯れた対策である５S活動を行っていれば、あの患者さんは命を落とすこともなかったし、関係した看護師たちも自分を責めたり苦しめたりする必要はなかったのです。
　そのマンネリ化しているくらいの枯れた対策である５S活動で物品をきちんと管理していれば、かなり高い確率で防止できたはずなのです。もちろん、何事も後からはなんとでも言えるのですが、私は医療業界の物品管理の考え方と産業界の考え方に対する違いがあまりに大きく驚いたのです。この医療事故の関係者と出会った経験が本格的に医療安全に取り組もうと決心した出来事でした。
　知れば知るほど、病院をはじめとする医療システムは問題が多く、安全の要件を満たしていないように見えたのです。私は航空や原子力の世界で安全問題をヒューマンファクター工学の立場から取り組んでいたこともあり、その問題点がはっきりと見えたのです。
　医療事故はなぜ多いのか？それは「医療システムが安全の要件を満たしていない」からなのです。医療システムには構造的な問題があり、その解決はとても困難なように見えました。しかし、病院をはじめとする医療関係機関では、現実の問題として毎日、医療に取り組まなければなりません。本来はシステムの問題を明らかにして対策を取るべきなのですが、しかし、業務は毎日行われています。大幅なシステムの改善にはリソース（人、物、金）が莫大に必要でしょう。理想を言っていても仕方がありません。現実の毎日の取り組みの中で、何とかしなければなりません。
　そこで、真っ先に思いついたのが５S活動でした。当時、病院で５S活動が行われ、活動の考え方が現場に反映されていれば、あの痛ましい事故は起こっていないと考えられます。ほぼ確実に起こっていないといえるでしょう。私は医療システムの安全性向上には、まず、５S活動であると自信を持って推奨できます。よい効果が十分に期待できると確信しています。

３．自治医科大学での５S活動の経験
　私は次第に医療安全の研究会に参加するようになりました。偶然、私の住んでいたところから車で20分くらいのところに自治医科大学があり、そこで新しくメディカルシミュレーションセンターが作られることになりました。私は2007年にこれまで勤めていた電力会社の研究所を辞め、自治医大に転職しました。
　この間に、医療安全が問題とされるようになり、やがて、５S活動は医療安全のために次第に病院をはじめとする医療システムに取り入れられるようになりました。そして、予想通り５S活動の成果が報告されるようになりました。このことはとても良いことだと思います。とにかく、５S活動は比較的簡単に取り組むことができます（ただし、本格的に取り組むには病院全体で取り組むことが重要）。５S活動は、医療の安全性の向上だけでなく作業効率を向上させることが期待できるのです。
　ところが、私自身が自治医科大学医学部に転職をし、附属病院医療安全対策部のメンバーになり、医療の現場で実際に５S活動に取り組んでみると、現場からいろいろな質問や意見が出てきました。５S活動に取り組んだ看護師さんから非常に具体的な質問がされるようになりました。例えば、「物を並べるのに、並べ方１と並べ方２とどちらがいいのでしょうか」といったものでした。これに答えながら私自身がこれまでの５S活動自体に何かが足りないように思い始めたのです。その足りないものは、”根拠”だったのです。そこで５S活動のプロセスにいろいろな基準がありますが、それがなぜ、それなのか、という素朴な疑問を持つようになったのです。
　一方、５S活動における５つのSは、整理（Seiri）、整頓（Seiton）、清掃（Seiso）、清潔（Seiketsu）、そして躾（しつけ：Shitsuke）のことであり、最初の４つは具体的な行動ですが、最後の躾だけが異質で、精神的なものになっています。しかし、これがうまくいかないとすべてがうまくいかないくらい大事なSなのです。躾とは「決められたことをきちんと守ること」と書かれています。現場の５S活動推進者は、やがて決められたことをきちんと守らないと、他の４つのSがうまくいかないことに気づきました。決められた手順や決められた基準をきちんと守らないとヒューマンエラーが増え、５S活動が衰退していくのです。そこで、躾を最重要視し、従来の５Sの順番を変え、最初に躾を持ってくる新５S活動が提案されました。私も「決められたことをきちんと守ること」が最も重要だと考えるようになりました。
　５S活動の歴史を調べてみると、５S活動は最初から形のあるものではなく主に製造業で次第に発達してきたようです。時代背景を受けながら、現場の担当者が自分たちで現場に合うように工夫しながら次第に広がってきたものでした。そして、これは現在も改良され続けているのです。

 ４．東京女子医大での安全活動支援
　2014年に群馬大学医学部付属病院で死亡事故が連続して発生していたことが分かりました。当時、病院幹部が診療科の現場で何が起こっているのかを把握していなかった、ということも分かり、遺族を巻き込んだ大きな問題となりました。また、東京女子医科大学病院でも医療事故が発生し、このことも問題となりました。両病院とも高度な医療を行うことを認められている特定機能病院[3]でした 。この立派な病院で大きな事故が起こったのです。これを重視した厚生労働省は、これまでの病院内のコンプライアンスやガバナンスについて問題視するようになりました。このため病院内にコンプライアンスやガバナンスのための委員会や監査組織が作られるようになりました。安全管理のために組織としての仕組みが重要であると考えられるようになったのです。
　東京女子医科大学病院は医療事故が連続したことやその後の対応がうまくいかず問題となっていました。これを重視した厚労省はこの病院に対して特定機能病院指定の取り消しの他、改善命令を勧告したのです。これを受けて女子医大は、法人全体の医療安全を担う目的で「医療安全・危機管理部」を設置しました。この部のアドバイザーとして私は2017年から理事長特別補佐として支援することになりました。
　女子医大は次々に改革のために取り組みました。特に制度的な改革[4]が数多く整備され、私の目から見ても非常によくできた制度 だと思いました。ただ、私はこれまで経験から組織がうまく機能するにはリーダーの役割が大きいと思っていたことや形式だけでは限界があると考え、まず、職員全体の意識改革が必要だと考えたのです。そこで何かいいお手本や教材はないかと探しました。
　ありました。ちょうどそのころ、日本航空が破綻し、再び上場することは非常に困難であると言われながら見事に復活したという例があることを知りました。しかも、非常に短期の間に負債を返済し上場し黒字にしたのです。もともと私はかつて航空業界に居たこともあり、日本航空のことは割と身近に感じていたこともありました。
　早速、書籍を調べ再建のために就任された稲盛和夫氏とJALフィロソフィーの存在を知りました。稲盛氏はリーダーの意識改革こそ重要であるとして、まず、リーダーの教育から自ら着手していました。そこで早速、私は当時の人事部長である野村氏に会い、いろいろ教えていただきました。また、実践の現場で安全関係の業務に携わっている整備の専門である高橋氏に東京女子医大病院に来ていただき講演をしてもらいました。そして、意識改革こそ必須だと確信したのです。
　東京女子医大では創業者の吉岡彌生氏の「至誠と愛」という言葉がありました。そこで、JALフィロソフィーに相当する「至誠と愛フィロソフィー」としようと関係者に話をし、大きな枠組みを作り始めました。ところが残念ながら、私が派遣元である自治医科医大学を2018年に定年退職したことと、当時の吉岡俊正理事長が退任されたこともあり、女子医大の理事長特別補佐を辞めました。まだフィロソフィーが完成しておらず、とても残念でした。

５．企業不祥事の発生
　一方、企業においては企業不祥事が多発していました。コンプライアンスやガバナンスの問題が企業においても重視されるようになりました。このため、コンプライアンスやガバナンスが重要であるという認識から企業内に監査組織が編成され、社員への研修などが盛んに行われるようになりました。しかし、その後も企業不祥事が発生したのです。
　私は、そのころ、ある企業向けに、ヒューマンエラー対策に関するセミナーの講師を依頼されました。企業でのヒューマンエラーについて調べた時、企業では「決められたことを守らない」で会社不祥事が発生していることが分かったのです。この「決められたことを守らない」ことはヒューマンエラーの関係した事故の場合も同じでした。違反による事故も発生していることから、ルールを守ることは事故防止には極めて重要なことです。一方、監査組織や教育研修が行われているにも関わらず、不祥事が発生しているという事実から、仕組みも重要ですが、一方で、決められたことをきちんと守ることも当然重要であることは言うまでもありません。これは、すなわち５Sにおける躾に相当することであり、これが最も重要だと考えるようになりました。つまり、人としての基本的な考え方、生き方が重要であると考えるようになりました。
このころは、ヒューマンエラーメカニズムと企業不祥事のメカニズムが何となく似ているような感じがしましたが、当時は漠然と単に似ているようだな、と軽く考えている程度でした。

６．慶友整形外科病院での取り組み支援
　私は、いろいろな縁があり2019年7月から群馬県館林市にある慶友整形外科病院の病院長特別補佐として、医療安全推進のお手伝いをすることになりました。この病院の第一印象はこれまで大きな病院での仕事が多かったので、これまでと違った印象を受けました。結論から言えばとても良い印象でした。例えば、病院職員間のコミュニケーションがよいことや会議の時間が始まる５分前には会議室に集まることが普通に行われているということがとても好印象でした。137床の整形外科専門の病院です。
　医療安全にどのように取り組むか、私がまず、考えたことはフィロソフィーを定めることでした。これは東京女子医大の理事長特別補佐の頃に組織に最も重要なことは職員が共通の価値観をもつことだと考えていました。このためにまず、「意識改革・人づくりチーム」を編成してもらいました。病院のホームページを見ると理念として「まごころをこめて」とありましたので、「まごころフィロソフィー」として病院職員間で共通に持つべき価値観を共有することを考えました。2019年末までにまとめ、職員に配布することを目標にしました。幸い短期間にチーム内で議論をしてまとめることが出来ました。私の考えでは、よいことは積極的に取り入れるのが合理的だと考え、JALフィロソフィーを大いに参考に作成しました。
　これに並行して、医療安全に関する具体的活動をスタートするのがよいと考え、５S活動に取り組むことにしました。私は確信をもって５S活動が病院によい結果をもたらすと考えていたからです。これまで病院では定期的な監査の前に整理整頓が行われていました。５S活動と表立って取り組んでいたわけではありませんが、同じような活動を行っていたのです。そこで、この機会に５S活動に取り組むことになりました。
　人づくり、という目的もあり、また、いろいろな準備も不十分でしたが、自分たちで問題を解決していくプロセスそのものが重要であろう、ということで若い人を中心に活動することになりました。躾という精神的な基盤に基づく活動が重要と考え「新５S活動」という名称がいいと思いましたが、この病院では病院全体の共通の価値観である「まごころフィロソフィー」がまとまったこともあり、フィロソフィーが最も重要であるという考えからP4S活動という名称にしました。重要度も、まず、フィロソフィー、整理、整頓、清掃、清潔の順番にしました。
こうしてこの活動は若い人を中心にスタートし、現在も継続した活動となっています。

７．現在の医療の問題点
　現在の医療の問題点は二つあるように見えます。一つは医療システムとしての（１）構造上の問題です。もう一つは、医療制度としての（２）社会システムの問題です。
　（１）については、後の第２章で詳しく説明しますが、安全なシステムのためにはいくつかの条件を満足しなければなりません。しかし、病院を中心とした医療は致命的と言われるくらい大きな欠陥があります。このため医療はある一定の確率で事故が発生する、ということが予測できるのです。この問題の解決の方向性は分かっているのですが、現実には問題が多く、解決は非常に困難だと考えられます。
　（２）については、経済学からの問題提起です。日本社会が超高齢化社会を迎え、経済的、人的に不足状態が起こっているのです。この問題は今後、ますます深刻になると予想されます。また、現実を直視すると公害問題や地球環境の悪化の問題が起こり始め、現実から目をそらすことが出来ないレベルに達していると考えられます。
　医療費を考えてみると、日本は国民皆保険制度を構築して、世界的に見てもまれにみる高水準な医療を国民が享受できる環境となっています。しかし、この日本独自の制度もグローバル化の圧力が押し寄せ、医療についても市場原理主義が広がりつつあります。これに対してどうしなければならないかを考えなければなりません。これは国民一人一人の問題なので、この問題を避けて通らないわけにはいかないのです。
　これについては、教育や医療などは市場原理ではうまくいかないことを30年以上前から提案していたのが、元シカゴ大学経済学部教授、元東京大学教授の宇沢弘文氏でした。宇沢教授は、社会的共通資本という考え方を提案し、行き詰った資本主義に対して解決の方向性を示したのでした。この経済的な問題は、特に地球環境の悪化の速さが驚くほど早いという現実を直視すると、早急に人間の英知を注がなければ将来に禍根を残すことだろうと思います。

８．すべては人間の判断や行動が引き起こしている
　改めて考えてみると、医療事故、労働災害事故、交通事故、航空機事故、船舶事故、原子力発電所事故、さらに、企業不祥事の問題も同じように人間の判断と行動が引き起こしていることが分かります。すべて人間の判断や行動の結果です。
　人間の判断や行動が人間の安全を脅かし、その結果が人間に及んだものが労働災害事故です。その判断や行動が航空機の不適切な操縦となり墜落したのが航空機墜落事故となり、判断の結果が原子力発電所の爆発を引き起こしたのがチェルノブイリ原子力発電所事故です。判断の結果が自動車の衝突事故を引き起こすのです。さらに、違法性を意識しているにもかかわらず、判断の結果の行動が引き起こしたのが企業の不祥事となります。
　こう考えると人間の判断や行動がいかに重要であるかがわかると思います。これまで私はヒューマンエラーだけを追いかけていましたが、改めて俯瞰してみると、すべて人間の判断や行動のもたらしたものであることが分かります。そうであるならば、どうすれば人に正しく判断してもらうようにするのか、が対策となるに違いありません。

９．「みんなで取り組む科学的P4S活動の勧め」
　さて、ここで現実に戻ります。なぜ、表題の「みんなで取り組む科学的P4S活動の勧め」なのか、です。
　医療は毎日行われています。現実の連続です。できれば、あるいは理想的には全てをやり直して基本設計から医療システムを作り直したいのですが、医療は現実です。そこで、この現実という制約条件の中で、いかにして理想に近づけるか、その現実原則の中で私がもっとも推奨できるのが、これから提案する（１）医療安全を第一の目的とした、（２）根拠を可能な限り明白して５S活動をやりましょう、というのが今回提案している”科学的”という言葉なのです。この結果は明確です。現状よりも大きく改善されると思います。
　まず、安全性が向上します。そして、作業効率が向上することが期待されます。その結果、経営的な安定が得られ、病院にとっても職員にとっても満足が得られると確信しています。
さらに、産業界と比較して医療業界には大きな特徴があります。モノを生産する工場では業種の違いにより、あるいは会社の違いにより生産しているものはお互いに異なっています。もちろん、競合する会社の製品は似ていることもあるでしょう。しかし、ある工場では自動車を作り、別の向上では食品を作り、さらに他のメーカーではエネルギーを作っているのです。つまり、工場ごとに製品は種類が多くバラバラなのです。
　一方、医療を考えてみましょう。北海道の病院で行われている医療と沖縄で行われている医療とは非常に類似していると考えられます。技術の違いがあると主張するかもしれませんが、しかし、採血という目的を達成するための手法はほぼ同じと考えられます。
　ということは、研修資料を作る時は、どこかの優れた資料をもらってきて、それを使ってやる方が資料の内容が適切で分かりやすいと考えられます。それぞれの技術には病院により違いがある、ということを認めても、やはり同じ一定の範囲の中にあると考えられます。もし、そうであるならば、連合軍を組んで重複しないようにお互いに情報や資料を交換するのが最も効率がよいと考えられます。
　これから取り組む５S活動も効率よく、よりよい効果が得られるように取り組むのがよいと考えられます。すでに指摘しましたが、これまでの取り組みは現場のベテラン５S活動推進者の経験に基づいて発展開発されてきました。経験に基づく合理性が組み込まれていると思います。そこで、さらに、この合理性を裏付ける科学的根拠を可能な限り明らかにしてみようと思います。もし、うまくいけば、次に５S活動を行う時に、さらなる改良のポイントに気が付くことが出来、さらに知識や技術が向上すると考えられます。そして、その結果を共有すると効率がいいでしょう。前述のように、医療は北海道から沖縄までほぼ同じ技術や知識で行われているからです。

注釈
[1] 当時、筆者は東京電力株式会社技術開発研究所ヒューマンファクターグループ所属だった。
[2] NDP (National Demonstration Project on TQM for Health＝「医療のTQM実証プロジェクト」) は、病院と品質管理専門家の緊密な協力により、病院医療において患者