宮城県看護協会訪問看護総合センターで訪問看護研修「訪問看護における医療安全～基礎編」が行われました。約20名の訪問看護関係の看護師さんが研修を受けました。
ヒューマンエラーとは、「ある人の行為があり、その行為がある許容範囲から外れた行為で、偶然によるものを除く」と私は説明しています。そして、人の行動は、心理学者のレヴィンが説明しているように、人間の要因と当事者を取り囲む環境により決まります。これをレヴィンの行動モデル、あるいは場の理論と言います。
訪問先は病院のように医療業務がやりやすいような環境になっていません。その意味で作業環境の中にエラー誘発要因が多いと考えられます。
エラーにやられないためには、ます、ヒューマンエラーはなぜ起こるのかの基礎知識を身に付ける必要があります。
2023年度の研修は3回に分けて行われる予定です。
今回は１回目で、「基礎編」です。
基礎編では、ヒューマンエラー発生のメカニズムとエラーに関係する人間の基本的特性、そして、どのような環境がエラーを誘発しやすいのかという環境要因について講義をしました。
基礎編での実習は、PmSHELLモデル分析を行いました。PmSHELLモデルとは、ヒューマンファクター工学のｍSHELモデルを医療用に改良したものです。
報告されたヒヤリハット事例を、PmSHELLモデルの各要素に関係したと考えられる問題点を抽出し、対策を各要素で立案する、という簡易型の分析手法です。
