2023年9月15日金曜日、2023年度群馬県看護協会主催の認定看護管理者教育課程セカンド研修で、「質管理 II」の安全管理について説明しました。
熱心に講義を聴いていただきました。
以下の項目について説明しました。２つの事例を改めて振り返ってみると、今もたくさんの教訓を引き出すことができます。
１．医療事故事例
事例１：横浜市立大学医学部附属病院
事例２：京都大学医学部附属病院
２．ヒューマンエラーとは（復習）
３．エラー対策の発想手順
４．安全文化の基礎知識
５．データに基づく医療現場の安全管理
６．安全管理に必要な能力
７．事例分析の基礎知識
８．簡易即行型分析：QuickSAFER
９．医療事故に関する法令
患者識別の方法として、「お名前をお願いします」という方法は、1999年1月11日、横浜市立大学医学部附属病院で起こった患者取り違え手術事故で、手術の終わった患者二人が何か違うようだと感じた医師が、識別に使った方法でした。
患者に名前を名乗ってもらう、この方法が最も確実な患者識別方法なのです。愚直に実施してください。
「ルールを守る者はルールに守られる」のです。
