Sep 22 / KAWANO Ryutaro

2023年度　栃木県看護協会主催、ヒューマンエラー事象分析手法ImSAFER分析Basicコース実習

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2023年9月21日木曜日、22日金曜日の二日間、栃木県看護協会研修センターで、「ヒューマンエラー事例分析研修」が行われました。以下のタイトルで受講者を募集し、46名の参加者がありました。１日目は座学、2日目に実習を行いました。

ヒューマンエラー事例分析
～　あなたにもできる！　事故原因分析と対策立案　～

講師の立場としては、やはり集合研修の方が受講者の反応を直接知ることができ、楽しく講義をすることができました。
ImSAFER分析手法の手順１は、時系列事象関連図の作成です。
カードの色で分かりやすくする、という工夫が各グループで行われていました。
手順２で問題点を抽出し、手順３では、まず、P-E情報整理表を使って、背後要因探索のための事実把握をします。そのあと、背後要因の推定をします。
P-E情報整理表を参考に、なぜ「正しいと判断」したのかを推定していきます。
背後要因関連図を発表してもらい、みんなで議論しました。
手順４は対策立案です。背後要因関連図のどこを切ればいいかを考え、思いつく対策を挙げていきます。
手順４で対策を出し、手順５では、対策評価表を使って実行すべき対策を決定します。
後でアンケート結果を送ってもらいましたが、評価はまずますで、講師としては、ほっとしました。次回はもっと分かりやすく説明したいと思います。
以下、感想の一部です。

・今までより深い視点で分析ができるよう分析のやり方を学ぶことができました。不注意だったで終わらせるのではなく、なぜそこに致ることになったのかを追求することが重要だとわかりました。
・「本質は何か」ということをたびたびおっしゃっていたので、何が一番大切なのか、何が目的なのかを意識してとりくむことの大切さを改めて実感した。手順だから、きまりだから…ではないと思った。
・今回の研修は今後の医療安全活動に活かしていける貴重な内容でした。これをどう、他のスタッフに伝えていくのかが私の課題です。河野先生の自分に投資すると利子をつけてかえってくるというお話がずっと頭から離れないのでこの先も学ぶことを続けていきたいと思います。貴重な研修をありがとうございました。
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