Dec 10 / KAWANO Ryutaro

ImSAFER研究会主催セミナー 理論編コース ImSAFER分析手法Basicコース

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2023年12月9日土曜日と翌10日日曜日に、ImSAFER研究会主催の理論コースとBasicコースの研修会が開催されました。
九州での集合研修は4年ぶりでした。

ImSAFER分析手法理論編コース

ImSAFER研究会では、定期的に集合研修を行っていましたが、コロナ対応のために実施することができませんでした。この度、やっと集合研修を行うことができました。
一日目は、ImSAFER分析手法を実施するために必要と考えられる、基本的な考え方を理解することを目的とした理論コースを行いました。私が特に理解していただきたいことは、人間の行動理解のための行動モデルです。
この行動モデルを理解すれば、いろいろなところに適用することができます。ヒューマンエラーの分析に非常に有効な考え方を提供してくれるだけでなく、病院や会社での不祥事、カルテの表示をどうすればいいのか、さらに、チームパフォーマンスを向上させるための方策などにも適用することができます。
ヒューマンエラー関連事象の分析手法であるImSAFER分析手順は、この行動モデルが理解できれば、この手順が最も理にかなっていることも理解することができると思います。                                                                                                                                                                                                                                                                                   

ImSAFER分析手法Basicコース

午前中は座学で、先日学習したヒューマンエラーのメカニズムを復習し、さらに分析手順を動画を使って学んでいただきました。
手順1:時系列事象関連図の作成です。まず、みんなで問題を読み、事象をりかいします。
手順1:時系列事象関連図 ファシリテータと一緒に確認。
手順2:問題点の抽出から、手順3:背後要因の推定のまえに、まず、P^E情報整理票を作成します。みんなで考えている様子です。
手順3:P-E情報整理表の分析結果の発表
手順3:背後要因関連図の発表 患者Dはなぜ飲んでもよいと判断したのかの背後要因です。
手順3:二人目の分析対象の看護師CのP-E情報整理表の作成
手順3:P-E情報整理表の作成は、まず、どこからどこまでを対象とするとかを明らかにします。
手順3:看護師CのP-E情報整理表の読み上げ
手順3:背後要因関連図 要因の因果関係を→で繋ぎます。
手順4と手順5:対策立案と評価
手順4と手順5:対策立案と評価
手順4と手順5:対策立案と評価
手順4と手順5:対策立案と評価
手順5:対策の決定 発表してもらいました。
分析の終わりにあたって
  • 講義で分かったつもりでも、事例を使ってやると難しい。
  • ImSAFER分析実習を行うことにより、ヒューマンエラーの理解が深まる。
  • 1回の実習で完全に理解することは難しい。
  • などが分かります。

分析を行う上での注意点
  • 考え方を理解することです。
  • エラーに対する見方・考え方を
  • 「エラー不注意論」から「人間特性-環境相互作用論」に変えること

見方・考え方が変わらない限り,どのような分析手法を利用しても,分析の深さやそれに基づく対策の立案には限界があります。

Basicコースを十分理解して、Advanceコースを受講して下さい。
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