ImSAFER分析手法は、羽田空港事故にも使えるか？

ImSAFER分析手法では、人間行動理解のために３つの行動モデルを用いています。
（１）レヴィンの行動モデル（場の理論）
（２）コフカの心理的空間
（３）河野の判断の天秤モデル
この3つのモデルを理解したうえで、ImSAFER分析を実施していただきたいのです。ImSAFER分析手法の手順だけでは分析は出来ないと考えています。
（１）は、人間の行動は、当事者の要因と当事者を取り巻く環境によって決まる、というものでした。
（２）は、人間が判断のよりどころにしているのは、実際の世界（物理的空間）ではなく、その人が物理的空間から頭の中にマッピングして構築した世界（心理的空間）である、という考え方でした。
（３）は、人が行動を決定している時は、正しい、合理的と判断して行動している、ということでした。
ImSAFER分析手法は、この3つの考え方に基づいて分析を進めて行く方法です。

図１は公開された交信記録です。

ImSAFER分析手法の手順１は、関係性を分かりやすくするために時系列事象関連図の作成します。
図２は、交信記録を登場人物と時間のマトリクスで整理したものです。

この時系列事象関連図を見ると、JA722A（海上保安庁機）が、イニシャルコンタクトした時より前に、JAL516に着陸許可が管制官から発出されているのがわかります。その後、JAL516便の交信記録はありませんから、JA722Aのパイロットはこれから着陸しようとしているJAL516がいるなんて、全く知らないのです。つまり、JA722Aのパイロットたちの「心理的空間」には、JAL516便は存在しないのです。ここが重要な背後要因の推定のポイントです。

この部分は省略します。

背後要因の推定は、2段階に分かれています。
ポイントは「なぜなぜ分析」をやる前に「事実の把握」をすることです。
なぜ、JA722Aのパイロットが滑走路34Rに入ってもいいと判断して行動したのか、を理解する前に、判断に影響したパイロットの情報とパイロットを取り巻く環境の情報を把握することです。この時に利用するのが、「P-E情報整理表」です。
分析対象行為は「JA722Aのパイロットが34Rに進入した」です。
図３は時系列事象関連図をベースに作成したP-E情報整理表です。

分析対象者がマッピングしていない情報は、()でくくっておきます（JAL516便が着陸許可を受けたアプローチしている）。

手順３で、P-E情報整理表に基づき、なぜなぜ分析（背後要因の推定）を行います。この時、当該パイロットは間違っているとは思っていない、ということです。むしろ合理的と考えています。ここが行動分析（エラー分析ではない）のポイントです。
図４は、こうして得られたJA722Aのパイロットの「なぜ、滑走路34Rに進入してよいと判断したか」の背後要因です。
（注意）くれぐれもご理解いただきたいのは、この分析は、公開されたタワーの交信記録に基づいて行ったものです。今後の情報の開示で大きく異なる場合が考えられます。ここでは、考え方をご理解下さい。

なぜ、JA722Aのパイロットは滑走路34Rに進入したか？
ポイントはいくつかあります。
（１）着陸態勢にある日本航空JAL516便の情報が全くない
（２）自分はNo.1で出発できると思っている
（３）後ろにNo.2の着陸機、No.3の出発機がいるので、自分が早く離陸すれば離着陸の流れがうまく行く
（３）滑走路上にもファイナルコース上にも飛行機がいなかった
などの理由で、滑走路に進入するのが正しい、合理的と考えていたのではないでしょうか。特に、JA722Aのパイロットのとって「JAL516のA350は心理的空間には存在していない」のです。

管制官の「No.1」「No.2」というのはアドバイザリー業務です。パイロットに管制官の意図を理解してもらうために付加情報として提供しているものです。
航空管制官とパイロットはプロの世界ですから、お互いの理解でスムースな仕事の流れを考えています。

さて、表題の「ImSAFER分析手法は航空機事故の分析にも使えるか？」という疑問に対する答えは「使える」です。
判断のともなう行動分析には適用可能です。行動を理解の手助けをしてくれます。

1月7日時点でのタワー管制官の背後要因を推定してみました。
まず、P-E情報整理表を示します（図５）。

このP-E情報整理表を使って、背後要因を推定したものが図６です。

タワー管制官がなぜ海上保安庁機が滑走路34Rに進入しているのに気づかなかったのか、ということについていくつかのポイントがあると考えられます。
多くの人の疑問は、せっかく「滑走路占有監視支援機能が、滑走路全体が黄色に点滅し、航空機が赤色に表示されていた」にもかかわらず、それを見なかったのか？と言うことでしょう。
考えられる要因にはいくつかあると思いますが、まず、（１）JA722Aに指示をして、パイロットが正しく復唱したので、滑走路に進入するとは全く思っていない
（２）着陸してくるJAL516のことをJA722Aのパイロットも知っているだろう。同じ周波数にいて、モニターしているだろうから。
（３）No.1、No.2、No.3とトラフィックインフォメーションを与えたので、それを理解して協力してくれるだろうという期待があった。
（４）これまで停止位置を明確に示したにもかかわらず、勝手に滑走路内に入ったという経験がなかった。
（５）離着陸の航空機の数が多く、JA772Aを処理したら次の航空機へのことを考えるのに注意を向けた。
（注：交信がないので「暇」ではありません。管制官はこれから離着陸する飛行機をどのように処理するかを考えのです。特に、これから飛行機の数が増えることを考え先読みをします。先読みのできる管制官が一般に優秀と考えられています。）
（６）滑走路占有監視支援機能が点滅しているのになぜそれを見なかったのか、という疑問については、恐らく過去の経験が慣れによってそうしなかったと考えられます。離陸と着陸を同じ滑走路を使って運用している場合、タイミングによっては十分安全が確保されている場合でも滑走路占有監視支援機能が点滅することがあると考えられます。それが普通の表示となります。これを日常業務でやっていると、点滅しているのを警告と理解するのではなく、普通の表示であると認識してしまうのです。これがあったのではないかと推測しています。
このことはタワー管制官への聞き取りで明らかになるかもしれません。
（７）パイロットと管制官の相互の信頼が強いことも一因と考えられます。パイロットが正しく復唱したので、タワー管制官は安心して、次のトラフィックへの処理に注意を配分したと考えられます。

以上、推定の域を出ません。今後、コックピットボイスレコーダの記録などから発生したイベントの関係が明らかになると考えられます。