2023年5月19日金曜日、13：00から18：30、群馬県高崎市にあるメッセ群馬で、日本臨床衛生検査技師会主催のスキルアップ研修会がありました。約80名の参加があり、写真で分かりますが、参加のみなさんは、熱心にImSAFER分析手法Advanceコースの要点を絞った内容で実習を行いました。
私が医療関係の人にヒューマンエラーの関係したインシデントの分析手法を講義する時、いつも感じることは、いままで分析手法のことをあまり深く考えずに分析していたのではないか、ということです。
人は知らないことはできないのは当然です。問題は、自分は知らないことに気づいていないことだと思います。このことに気づけば、自分で勉強したり講義を受けたりして知識を得ればいいのです。
私は、ヒューマンエラーのメカニズムの講義をして、その中で行動モデルを使ってヒューマンエラーの分析にどのように応用していくのかを説明すると、なるほど、と納得してもらうことが非常に多いと感じています。
また、個人差も大きいですが、医療関係者は理解が早いと感じていますが、さらに臨床検査技師は、モデルを使った分析手法について一般に理解が早い、という感じがします。
ImSAFER分析手法は、Basic、Advanceと学習が続けられるようにコースが作られています。一回の分析実習で理解することは難しいです。同じコースでいいので、何度か繰り返し分析の練習をしてください。同じ問題でも次第に「見えてくる」と思います。
また、時間がない時には、PmSHELL分析やQuickSAFER分析があります。分析手法は目的に応じて方法を選択する必要があります。
