2022年11月17日 虎の門病院にあるKKRシミュレーション・ラボセンターで医療安全管理者養成研修が開催されました。全国から42名が参加し、ImSAFER分析手法を実習しました。
通常の実習では模造紙とポストイットを使って時系列事象関連図を作成しもらうのですが、蜜になることを避けるために空欄穴埋め式にしました。
この方式でもグループ内では話をすることができますのでメンバー間で自分の考えを述べたり、他のメンバーの意見を聴くことができます。
グループリーダが全体をまとめて「グループの答え」として回答を作成します。
分析では、「事実の把握」と「推定」を区別することが重要です。
事実の把握のために「P-E情報整理表」を使います。背後要因を推定するための、この前処理がとても重要です。
当事者になりきって目の前にあるモノ、つまり、物理的空間にあるモノを具体的に書き出す、という作業には慣れが必要です。
産業界と比較するとはっきりしますが、産業界では会社によって仕事が全く違います。車を製造している会社、食品を製造している工場、交通関係の会社などバラバラです。
しかし、医療では、多少の違いはありますが、どの病院での同じような仕事のやり方になっています。もし、そうであるならば病院間で協力して、共同で手順を作ったり、患者説明資料を作り、共有化すれば大幅な作業の省略が可能となります。
ここで集まったみなさんがネットワークを作って、お互いの情報や仕事のやり方、資料の共有化をして効率のよい医療業務にしていただきたいと思います。
そして、余裕の出た時間は、本来の患者のケアやキュアに使っていただければ、患者も医療者もハッピーになると思います。
全国レベルで医療安全に取り組もうという目的で作られたのが、医療安全全国共同行動です。
https://kyodokodo.jp/私は、ここで５S活動推進の担当をしています。院内で使えるようにパワーポイントファイルや動画を作成しています。
「合理的作業の省略」こそ、医療安全にはとても重要だと思います。安全と効率は同じベクトル上にあるのです。
