大阪府看護協会主催の2022年度管理セカンドコースの中で、7月19日、私は「安全管理の実際」「安全管理教育」「法令遵守」について講義をしました。
最初に医療事故事例として、日本の医療安全への取り組みのきっかけとなった横浜市立大学病院の事例、また、私が医療安全の問題の取り組もうと決心した京都大学附属病院の事例を解説しました。
次に、ヒューマンエラー発生メカニズムを解説して、その考え方に基づく体系的なエラー対策の発想手順（GUIDE）について説明しました。
さらに、私のJ.Reason教授との経験を通じて理解した安全文化についても紹介しました。
人間の行動モデルをベースにした、主に病棟で手軽に実施できる簡易即行型分析手法：QuickSAFERについて説明しました。これについては少し時間が足りませんでしたが、参加者が実際に自分の事例を使ってやってみればだいたい理解できると考えています。
集合研修は受講者の反応が直接感じられるので、話す側としては大変やりやすいと思いました。
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