2023年7月19日、スカイマーク株式会社 客室本部管理職会議で安全講習があり、「ヒューマンエラーの基礎知識」について講義しました。
客室乗務員の管理職を対象とした講義でしたが、遠隔システムを使い他の部署の職員にも受講していただきました。
講義タイトルは「ヒューマンエラーの基礎知識」で、内容は、医療関係者向けに行っているものと同じでした。ヒューマンエラーは業界に関係なく発生し、そのメカニズムもほぼ同じなのです。
ヒューマンエラーを起こしたい人はいません。みんな一生懸命に仕事をしています。そして、結果的にエラーとなってしまった行動も、当事者はその行動の瞬間は、自分は間違っているとは思っていないどころか、むしろ、正しい、あるいは合理的と考えているのです。
航空会社は病院と同じように、安全を第一としなければなりません。「スカイマーク 安全報告書 2021年度」版では、「第1章 輸送の安全を確保するための事業運営の基本的な方針」が書いてあります。そこには、
「日々の安全運航を堅守するための具体的な方針として「安全宣言」を定め、スカイマークの全社員一人ひとりがこれに基づいて日々の業務を行っています。
また、経営の責任者である社長は、安全管理体制を有効に機能させるため、安全に深く関与する意思を表し、社内全体に浸透させるための行動として、安全最優先の基本方針に係る公約、声明を「コミットメント」として安全管理規程に定め、国土交通大臣に届出を行っております。」
と書いてあります。
また、安全宣言として、以下の安全方針と安全行動指針が書かれています。安全行動指針では、「１．常に安全を最優先とし、『１に安全、2に定時性、３に顧客満足』の順で考え、行動します。」とあります。これは病院では、「１に安全な医療、２に良い医療（適切な医療、高度な医療など）、３によいサービス」の相当すると考えられます。どちらも「安全を最優先とする」というのは共通です。
私のことですが、私は熱烈な航空ファンです。講演の前に本物のフライトシミュレータを体験させていただきました。モーションの入ったフライトシミュレータはとても刺激的で楽しい経験でした。
私は「医療においてもシミュレータをもっと利用すべきだ」と主張していたところ、自治医科大学医学部メディカルシミュレーションセンターの初代センター長を務めさせてもらいました。その経験から言えることは、医療の教育においても、もっとシミュレーション教育を導入すべきだと思います。ただ、人体は構造的、機能的に複雑なのでシミュレーションは非常に難しいと思います。それでも可能な限りシミュレータを利用して、ある一定のレベルに技能を引き上げ、その後、現場でOJTなどを行い、安全な医療を実現していただきたいと思っています。
