KAWANO Ryutaro

東海北陸厚生局主催　令和4年度 医療安全に関するワークショップ

2022年12月8日、東海北陸厚生局主催　令和4年度 医療安全に関するワークショップが開催されました。約350名が受講しました。

詳細は次のURLにアクセスしてください。
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tokaihokuriku/gyomu/gyomu/iryoanzen/index_0001.html

私は、「安全文化の解釈と醸成について　～　情報に基づく組織のリスク低減と管理　～」という演題で、ZOOMを使って約50分ほど遠隔での講義をしました。
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安全文化　＝　情報に基づく文化

J. Reasonの考える安全文化について説明しました。
私は、最初、安全文化について全く理解できませんでした。そもそも「文化」などというものが操作できるのだろうか、という疑問を持っていました。
したがって、J. Reasonの講義を初めて聞いた時、何が面白いのだろうと、と、冷ややかな醒めた目で見ていました。
しかし、出張報告書を書いている時、「そいういうことだったのか！」とやっと理解することができました。
この自分の経験をもとに、安全文化の本質について解説しました。
多くの講師が安全文化について説明をしていますが、本質こそ重要だと考え、下位の４つの文化ではなく、情報に基づく文化こそ重要であることを強調しました。

医療安全には、事故調査が必須

情報に基づく、という考えでは、事故調査は極めて重要です。
科学的因果関係を明らかにして、理に適った対策をとれば、医療事故は確実に減少します。この考え方を支持するデータが、航空機事故がなぜ、少なくなってきたか、という取り組みを参考にするといいと考えます。
科学的分析と調査情報の共有こそ、医療安全には不可欠だと考えます。
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