医療ヒューマンファクター工学

事故の構造

事故には行動があります。
事例を使って、説明します。

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事故はいきなり起こるのではありません。J. Reasonのスイスチーズが説明しているように、多重の防護壁をすり抜けて起こります。

安全は自然に存在しているのではありません。リスクのみ存在しています。リスクがどれくらい高いのかは分からないのです。しかし、考えられるリスクがないことを自分で確認することはできるのです。」

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事故の構造を理解することにより、対策について考えることができます。

Patrick Jones - Course author

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