医療安全への科学的アプローチ

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ヒューマンファクター工学をベースにしたヒューマンエラー対策の考え方と具体的な方法について学ぶことができます。
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写真:日本最古の学校 足利学校

困った!!!
医療安全管理者
医療安全推進者に指名されたが、、、

病院の医療安全管理者に指名された。
部署のリスクマネージャに指名された。
・・・・不安でいっぱい。

  • 何をすればいいのだろう。
  • ヒューマンエラーについて何も知らない。
  • インシデントリポートがたくさんあるのに、どうすればいいのだろう。
  • 医療事故が起こった時は何をすればいいのか分からない。
  • 自分以外には医療安全についてほとんど知らない。でも、私もよく分かっていない。
  • 安全文化の醸成をしろと言われても、どうすればいいの?

答えは・・・・
「知ること」です。

知ることにより、不安が解消し、具体的な行動ができるようになります。

医療安全管理者が直面する困った問題

医療安全管理者として、何から手を付けて、どのように取り組んでいけばいいのか分かりません。

医療安全管理者養成研修を受けられたと思いますので、基本的な知識は習得されていると思います。ただし、研修を受けたことと、理解したこととは別なので、まず、復習をしたり参考書などを使って基本的な知識をしっかりと身に付けましょう。特に、ヒューマンエラーはなぜ起こるのか、リスクマネジメントに関する基本的な考え方、などをしっかり勉強してください。次に、医療関係の団体が主催する医療安全のセミナーなどに参加して知見を広げることです。さらに、すでに医療安全に取り組んでいるという実績のある病院の医療安全管理者と連絡をとり、具体的にどのように取り組んでいるかを教えていただくといいと思います。一人だけで考えるのは効率が悪く失敗する可能性が高いと思います。

インシデント報告がたくさん集まってくるのですが、どのように分析していいのか分かりません。

分析手法はたくさんあります。目的に応じて分析手法を選択する必要があります。たくさんの事例を分析するには一つの事例の分析に使える時間は少ししかありませんから、例えば、PmSHELL分析などのモデルの項目に基づく分析手法がいいと思います。インシデントの内容にもよりますが、多くの場合、人間の判断が関係しています。そのような事例については、人間の行動モデルに基づくImSAFER分析手法が有効だと考えられます。時間がない場合には、ImSAFER分析手法の簡易即行型の分析手法として開発されたQuickSASER分析手法が便利だと思います。

「安全文化の醸成」と言われても文化などと言う抽象的なものを医療の現場で、具体的にどうすればいいのか分かりません。

非常に難しい問題です。基礎的知識獲得のためには、まず、J.Reasonの著書「組織事故」の第9章「安全文化をエンジニアリングする」を読むことをお勧めします。また、「文化」というのは分かりにくいので、言葉の問題で「やり方、実践方法、運営の仕方」などに置き換えてみるといいと思います。彼は安全のレベルの高い組織(事故を起こしていない組織、あるいはその数が極めて低い組織)を調べて、一つの共通点を見出しました。それが「情報に基づく文化:Informed Culture」です。「情報に基づいて組織運営をするやり方」と考えると分かりやすいと思います。さらに、これを具体的にどのようにすれば実現できるかを「4つの文化」として紹介しています。この場合も「4つの文化」では分かりにくいので「4つのやり方」と置き換えてみると分かりやすいと思います。

私が、なぜヒューマンエラーを研究しているのか?

きっかけは、私が航空管制官の時、大阪発グアム行きのジャンボ機に誤った指示を与え、先輩に助けられたという、大きなヒューマンエラーを経験をしたからです。

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微力ながらお手伝いできるかもしれません。

私は管制官時代にヒューマンエラー体験をしました。このことをきっかけにして、私なりに勉強したり研究してきました。それをまとめて本を書いたり、講演したり、分析の実習指導などを経験してきました。
この知識や経験をeラーニングにしましたので、これを受講していただければ、いま抱えている問題の一部が解決できるかもしれません。

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医療安全推進のための講座

  1. ヒューマンエラーの基礎知識コース
  2. PmSHELL分析手法コース
  3. QuickSAFER分析手順・実習コース
  4. ImSAFER分析手法(Basic)手順コース
  5. ImSAFER分析手法(Basic)実習コース

現在、提供できるコースは上記の通りです。

今後、
  • ImSAFER分析手法のための準備コース
  • ImSAFER分析手法(Advance)手順コース
  • ImSAFER分析手法(Advance)実習コース

などを計画しています。

インターネットによる講座受講のメリット

1.いつでも

いつでも受講することができます。
決まった日、決まった曜日、決まった時間に縛られることなく、いつでも受講が可能です。夜寝る前の10分間、会議の開始前の待ち時間、昼休みなど、授業を受けようと思った時が授業の時です。

2.どこでも

忙しいにもかかわらず授業を受けるために電車に乗って一つの場所(学校)に集まる必要はありません。今、居るところが教室です。
カフェ、ファミレス、職場の休憩室、電車の中、どこでも学習することができます。
パソコンがなくても、スマホがあれば受講できます。



3.何回でも

一度だけ聞いただけで理解できるとは限りません。授業中にぼんやりしていると次の話になっていることがあり、話についていけないことがあります。しかし、Webなら同じ動画を何度も視聴することができます。分かるまで何度も視聴が可能となります。
さらに、動画は早送りすることもできますので大幅に時間を節約することもできます。

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